SCHEDA d’ISCRIZIONE ALLA
ASSOCIAZIONE ITALIANA STRABISMO (A.I.S.)

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E-MAIL..............................................................................................................................

OSPEDALE/ISTITUTO..........................................................................................................


INTESTAZIONE FATTURA

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INDIRIZZO.........................................................CAP....................CITTA’....................................................

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SI PREGA DI INVIAREPER EMAIL O PER POSTA, LA PRESENTE SCHEDA UNITAMENTE A COPIA DELL’AVVENUTO PAGAMENTO DELLA
QUOTA D’ISCRIZIONE BIENNALE DI  100 EURO  (ISCRIZIONE 2020-2021) TRAMITE BONIFICO BANCARIO A:

DOTT. ANDREA PIANTANIDA

SEGRETARIO/TESORIERE A.I.S.

Via Fausto Baragiola, 5

22012 Cernobbio (COMO)

Email: segreteria.ais.strabismo@gmail.com

 

L'IMPORTO DI 100 EURO VA ACCREDITATO SUL SEGUENTE CONTO BANCARIO :

IBAN   IT93 M061 7551 1620 0000 0497 980
BANCA CARIGE
Agenzia 1 - CERNOBBIO (CO)

E’ importante segnalare nel bonifico che il beneficiario è :

Associazione Italiana Strabismo

N.B. (non Dr. Andrea C. Piantanida)